| はじめに |
| 第Ⅰ編 失敗論 1 |
| 第1章 失敗とはどんなものか 3 |
| 1.1 失敗の階層性 3 |
| 1.2 失敗の成長 4 |
| 1.3 失敗の知識化 7 |
| 1.4 失敗の学習方法 8 |
| 1.5 失敗学習の効果 11 |
| 1.6 失敗情報の特性 15 |
| 第2章 失敗を体験する 19 |
| 2.1 教育的失敗を体験させる 19 |
| 2.2 仮想的失敗と訓練的失敗を体験させる 21 |
| 2.3 失敗者への対応 23 |
| 2.4 失敗と育成 24 |
| 2.5 失敗情報（失敗原因）の分析 25 |
| 2.6 知識を得るための作業 28 |
| 2.7 失敗情報の伝達 31 |
| 第3章 設計における失敗 33 |
| 3.1 本書で扱う設計の範囲 33 |
| 3.2 設計における失敗の分類 35 |
| 3.3 設計の思考過程と仕事の失敗過程 36 |
| 3.4 失敗した設計者の行動 38 |
| 3.5 生産組織と失敗情報 40 |
| 3.6 失敗を考慮した設計 44 |
| 3.7 失敗に学ぶねじの設計 45 |
| よもやま話 三陸大津波の石碑をたずねて 49 |
| 第Ⅱ編 設計の失敗に学ぶ 57 |
| 第4章 設計の失敗例 57 |
| A-1 図面作成に関する失敗［頭で描いた通りに物ができてこない］ |
| 1 とんでもない断面をもつ代物ができてきた 不注意 62 |
| 2 ねじの頭がねじ切れた 誤判断 64 |
| 3 鏡面対称の部品ができ上がった 不注意 66 |
| 4 上型と下型が合わなかった 手順の不順守 68 |
| 5 実験ユニットの送りねじがナットにぶつかった 手順の不順守 71 |
| 6 ねじ穴とキリ穴がずれている 不注意 73 |
| 7 部品が余計にでき上がってきた 手順の不順守 76 |
| A-2 機械設計特有の失敗［機械設計ならではの失敗がある］ |
| 8 隅と角が干渉して組み立たない 無知 79 |
| 9 押板がコンテナにはまらない 無知 81 |
| 10 溶接トーチが入らず組み立たない 不注意 84 |
| 11 ジュラルミンの軸がえぐれてガタがでた 無知 86 |
| 12 S48Cが溶接で割れた 無知 88 |
| 13 油圧シリンダのロッドがちぎれた 無知 90 |
| 14 温度変化で塑性変形が生じた 無知 92 |
| A-3 機械要素に関する失敗［いろいろな機械要素を使うたびに失敗する］ |
| 15 送り機構にメートルねじを使ったらかじった 無知 93 |
| 16 吐出弁の固定ボルトがゆるんだ 無知 95 |
| 17 学生がボルトを次々と引きちぎった 無知 97 |
| 18 チェインのテンションが調整できなくなった 無知 99 |
| 19 ゴムホースにアキュムレータ効果はない 誤判断 101 |
| 20 左右の伝達熱量が一定にならない 無知 103 |
| 21 スイングアームにガタがでた 無知 105 |
| A－4 設計以降の作業での失敗［図を描いたら終わりと考えるのは甘い］ |
| 22 M3が旧JISで加工されていた 無知 107 |
| 23 M 1.6のボルトが買えなかった 調査検討の不足 109 |
| 24 カタログの図面が間違っている 調査検討の不足 111 |
| 25 電圧をかけたら圧電素子が破損した 調査検討の不足 113 |
| 26 力センサの出力が変動する 無知 116 |
| 27 ケーブルが繰り返し曲げ動作で断線した 無知 118 |
| B-1 機構決定時の失敗［ポンチ絵を描く段階でまず選択を間違える］ |
| 28 送り機構はうなっただけだった 誤判断 120 |
| 29 ホイールローダのエンジンパワー配分を間違えた 誤判断 122 |
| 30 四つ足車両がうまく走らない 誤判断 125 |
| 31 リミットスイッチがきかずゴチンと衝突した 誤判断 128 |
| 32 ちょっとしか回転しない 誤判断 131 |
| 33 1工程でトラブルと全工程がストップする 誤判断 134 |
| 34 非常事態なのに待機ポンプに切り替わらなかった 誤判断 136 |
| 35 照明スイッチに手が届かない 誤判断 138 |
| 36 リムに亀裂が入った 調査検討の不足 140 |
| B-2 構造決定時の失敗［計画図を描く段階で思わぬ失敗をする］ |
| 37 ねじ底から亀裂が入って破断した 誤判断 142 |
| 38 ラジエータに高応力が発生した 誤判断 144 |
| 39 フレームはグニャグニャだった 誤判断 146 |
| 40 ダンプトラックのフレームに亀裂が生じた 誤判断 149 |
| 41 油圧シリンダのロッドがスッポ抜けた 誤判断 151 |
| 42 大形ダンプトラックが燃えた 誤判断 153 |
| B-3 材料決定時の失敗［とくに材料を決定するときに間違った判断をする］ |
| 43 実験室の空調された環境に慣れきっていた 誤判断 155 |
| 44 ナイロン製フロートが水に浮かない 調査検討の不足 157 |
| 45 油圧シリンダのロッドが降下した 調査検討の不足 159 |
| 46 材料置き台のゴムがはがれた 調査検討の不足 161 |
| 47 クランクシャフトを鋳鉄にしたら振動した 誤判断 162 |
| 48 アルミは成長する 未知 164 |
| 49 スーパーインバーを使ったのに熱ドリフトが出る 誤判断 166 |
| C-1 製作時に顕在化した失敗［製作時に仮想演習不足が露呈する］ |
| 50 給油穴が詰まった 誤判断 169 |
| 51 給油穴が再度，詰まった 誤判断 170 |
| 52 人力で配線設計したら間違いだらけだった 誤判断 172 |
| 53 金型の表面に筋模様が出た 調査検討の不足 176 |
| 54 ベベルギアの歯当たりが悪い 調査検討の不足 180 |
| 55 電子回路が焼損した 誤判断 183 |
| C-2 組立・検査時に顕在化した失敗[組立・検査時にもアッと驚く失敗が起きる］ |
| 56 ひずみゲージが配線できない 誤判断 185 |
| 57 ねじをギュッと締めたら力センサが壊れた 誤判断 187 |
| 58 並進テーブルが動かない 誤判断 189 |
| 59 組み立てたらナットが隠れて締められない 誤判断 192 |
| 60 全数が反射率不良だった 不注意 194 |
| 61 ねじをいくら回しても動かない 手順の不順守 196 |
| 62 システムは正常なのに緊急停止した 手順の不順守 198 |
| C-3 手配時に顕在化した失敗［手配にまで気配りしないと物はできてこない］ |
| 63 シール不良で装置が止まった 誤判断 200 |
| 64 設計変更したはずのピストンピンがゆるい 手順の不順守 203 |
| 65 購買係に怒鳴り込まれた 手順の不順守 205 |
| 66 ノイズが多くて回路が使いものにならなかった 手順の不順守 208 |
| 67 平面度不良が大量に発生した 誤判断 210 |
| D-1 研究時に生じた失敗［研究しているときにも次ぐと失敗は生まれる］ |
| 68 測定器が回転円筒にクラッシュした 誤判断 212 |
| 69 測定器が再度，回転円筒にクラッシュした 誤判断 214 |
| 70 加圧力が足りず，押し出せない 誤判断 216 |
| 71 力センサの出力が荷重に比例しない 無知 219 |
| 72 ±0.8μmも振動している 無知 223 |
| D-2 生産時に生じた失敗［生産し始めるとクレームが出てくる］ |
| 73 ブランク材にキズ不良が大量発生した 誤判断 226 |
| 74 CAMで加工したらボスが欠けた 手順の不順守 228 |
| 75 カナダの現地ワーカから抗議された 価値観の不良 231 |
| 76 月曜日に穴径不良が多発した 調査検討の不足 233 |
| 77 ロシアで溶接欠陥が発生した 制約条件の変化 235 |
| 78 補強板を切断する方向を間違えた 手順に不順守 237 |
| 79 拡管加工するとパイプが長手方向に曲がった 未知 239 |
| D-3 使用時に顕在化した失敗［使用時の失敗も設計者の責任である］ |
| 80 近接センサのリード線が切れた 無知 244 |
| 81 製品表面のどこにも押し込みキズがある 誤判断 246 |
| 82 オーストラリアでステアリングが操作不能になった 制約条件の変化 248 |
| 83 アメリカでワイパの作動不良が発生した 誤判断 250 |
| 84 ボンネットが走行中に開く恐れがある 誤判断 254 |
| 85 ドアロックが開かなくなった 誤判断 257 |
| 86 安定的に脆性材料を折ることができない 未知 260 |
| D-4 安全に対する失敗［何よりも安全第一］ |
| 87 材料の圧縮実験で死にそうになった 無知 262 |
| 88 沸酸で親指が溶けてきた 無知 265 |
| 89 見えない磁力線に吸いつけられた 不注意 268 |
| 90 張り切りすぎて精神のバランスを失った 組織運営不良 270 |
| 91 大径鋼管に挟まれ死亡事故が発生した 誤判断 272 |
| E-1 企画における失敗［そもそも出だしの企画が悪かった］ |
| 92 作るより買った方が楽だ 企画不良 280 |
| 93 自己の能力を超えた設計はできない 企画不良 283 |
| 94 逆伝達関数が何だかおかしい 誤判断 286 |
| 95 ロボットコントローラが完成しなかった 企画不良 290 |
| 96 寒冷地車両試験で事故が続発した 企画不良 293 |
| 97 自動化しても生産性が上がらない 企画不良 295 |
| 98 LANシステムを教室内で6人に用いた 企画不良 297 |
| 99 レーザセンシングシステムの開発を中止した 企画不良 299 |
| 100 計測管理システムが日本では売れない 制約条件の変化 301 |
| 101 鋼材価格の暴落で開発技術がボッ 制約条件の変化 303 |
| E-2 権利化における失敗［設計の最終段階の刈り取りでしくじった］ |
| 102 修正したはずなのに前のままだった 手順の不順守 305 |
| 103 研究成果の発表の機会を逸した 企画不良 308 |
| 104 特許を出す前に学会発表をしてしまった 手順の不順守 310 |
| 105 ユーザより先にメーカが特許を出していた 企画不良 313 |
| 106 自分の先願特許で特許が不成立になった 企画不良 315 |
| 107 取れる特許をみすみす逃した 手順の不順守 318 |
| 108 国内と海外でその商品名が登録されていた 企画不良 319 |
| 第Ⅲ編 事故に学ぶ 321 |
| 第5章 重大事故の例 321 |
| 5-1 構造物の事故［この事故を知らない機械屋はもぐり！］ |
| 1 アメリカのタコマ橋の崩壊 未知 323 |
| 2 兵士の行進によるつり橋の落下 未知 328 |
| 3 アメリカのリバティー船の破壊沈没 未知 331 |
| 4 世界初のジェット旅客機コメットの空中破裂 未知 336 |
| 5 ペルシャ湾の原油用海底ラインパイプの割れ 未知 339 |
| 6 長崎のタービンロータの破裂 未知 342 |
| 7 和歌山のタービン軸の飛散 未知 350 |
| 8 ドイツのサイロの崩壊 未知 353 |
| 9 水島のタンク破損による原油流出 未知 357 |
| 5-2 輸送システムの事故［人や物を運ぶときに起きる事故は損害が大きい］ |
| 10 青函連絡船の洞爺丸の沈没 未知・組織不良 366 |
| 11 常磐線三河島での列車三重衝突 組織運営不良 373 |
| 12 北陸トンネルでの列車火災 組織運営不良 377 |
| 13 余部鉄橋からの列車転落 組織運営不良 381 |
| 14 信楽高原鐵識道での列車正面衝突 組織運営不良 385 |
| 15 フォード社の自動車ピントの衝突火災 企画不良 389 |
| 16 アラスカの大形タンカーの座礁 組織運営不良 391 |
| 17 パリ郊外のDC10の墜落 組織運営不良 394 |
| 18 御巣鷹山のJALジャンボジェット機の墜落 組織運営不良 398 |
| 19 スペースシャトル・チャレンジャー号の爆発 組織運営不良 402 |
| 5-3 プラントの事故［爆発すると取り返しのつかない大事故になる］ |
| 20 三井三池炭坑の炭塵爆発 組織運営不良 407 |
| 21 アメリカのスリーマイル島原発の破壊 組織運営不良 409 |
| 22 ロシアのチェルノブイリ原発の爆発 組織運営不良 416 |
| 23 インドのボパール化学工場の毒ガス漏洩 組織運営不良 424 |
| 24 メキシコのペメックス社のLPGタンクの爆発 組織運営不良 428 |
| 25 大阪の樹脂製造工場の爆発 未知・誤判断 435 |
| 26 大阪大学でのモノシランガス爆発 未知 440 |
| 第6章 タービンロータ破裂事故に学ぶ 443 |
| 6.1 事故の背景 443 |
| 6.2 事故の理解に必要な知識 447 |
| 6.3 事故の原因・経過 454 |
| 6.4 事故後の対処 461 |
| 6.5 事故に学ぶ 463 |
| 第Ⅳ編 失敗を生かす 467 |
| 第7章 失敗を生かす 467 |
| 7.1 技術者としてやるべきこと 467 |
| 7.2 技術者の育成でやるべきこと 469 |
| 7.3 失敗と組織 474 |
| 7.4 物作りと失敗 477 |
| おわりに 483 |
| 設計の失敗例の索引 487 |
| 重大事故の例の索引 491 |
| 略号・記号表 493 |
| 索引 496 |
