| 第1章 人はどれだけエラーしやすいか |
| 1.1 重大事故の背景 2 |
| こうして患者取り違えが起きた－医療事故 2 |
| コミュニケーション不良が事故を招いた 3 |
| チェルノブイリ原発事故はどうして起きたか 4 |
| 絶対服従の部下 4 |
| 規律違反を許容する職場風土とシステム 6 |
| 2つの事故の背後にあるもの 6 |
| 1.2 人間はどのくらいエラーをしやすいか 8 |
| エラーの頻度 8 |
| ハインリッヒの法則 8 |
| コラム 間違った論文を送った!？ 10 |
| 1.3 どんな分野でどんなエラーをおかしているか 10 |
| 生産現場のエラー 11 |
| 交通事故の原因にはあらゆるヒューマン・エラーが含まれている 12 |
| エスカレーターでの事故 14 |
| コラム ローカルルールは他所では通用しない 15 |
| スポーツにおけるエラー 16 |
| 組織エラーが起こした美浜原発事故 17 |
| 1.4 エラーを重大な事故につなげないために 20 |
| 第2章 なぜ人はエラーをおかすのか |
| 2.1 人間と機械の不適切な関係（人間－機械系）が起こすエラー 23 |
| 人間と機械の利点・欠点 23 |
| 人間の3大特性 25 |
| 扱いづらくて飛行機が墜落 26 |
| 人間の特性を無視した機械ではヒューマン・エラーが絶えない 28 |
| 2.2 人間の認知能力には限界がある 29 |
| 知覚した情報に意味づけをする「認知情報処理」 29 |
| 人間の脳は創造の源であると同時にエラーの源 30 |
| 人間の行動を規定する3つの認知的階層モデル 31 |
| 感覚・知覚の限界 33 |
| 注意能力の限界 36 |
| 記憶の限界 42 |
| 2.3 人間の心理はそもそも間違いやすくできている 45 |
| いかに人間の実感が実際とかけ離れているか 45 |
| コラム ベイズの定理 47 |
| 人間は過去の記憶を過剰に評価する 50 |
| ジンクスは科学的に妥当か 51 |
| 2.4 疲労が原因となるエラー 51 |
| 肉体的疲労と精神的疲労 52 |
| コラム 交通事故は自宅周辺で起こる!？ 52 |
| 疲労するとどんなことが起こるか 53 |
| 疲労と眠気 56 |
| 疲労が引き起こす様々な事故 57 |
| 2.5 組織としての誤った行動・文化が原因のエラー 58 |
| 安全文化・組織文化 58 |
| スイスチーズの穴を塞げ 59 |
| グループ・シンク60 |
| 2.6 知識不足・経験不足が起こすエラー 61 |
| 2.7 いろいろな原因が重なって大きな事故を起こす 62 |
| 事故に至るまでのいくつかのハードル 63 |
| 2.8 ヒューマン・エラーの背後要因が複合的に作用する場合 67 |
| ヒューマン・エラーの背後要因「4M」 67 |
| コラム 他のすべてが良くても，管理が駄目だとエラーが起こる「m－SHEL」 69 |
| 第3章 エラーにもいろいろある－エラーの種類と分類－ |
| 3.1 どんなタイプのエラーもゼロにはできない 71 |
| 第1種の過誤と第2種の過誤 71 |
| 偶然エラーと体系的エラー 72 |
| 3.2 原因から見たヒューマン・エラーの分類 74 |
| 錯誤（スリップ）によるエラー 75 |
| し忘れ（ラップス）によるエラー 76 |
| ミステイクによるエラー 77 |
| 違反によるエラー 79 |
| 意図しないエラーと意図的なエラー 80 |
| 3.3 結果としてみたヒューマン・エラー 82 |
| 3.4 チームエラー 83 |
| 3.5 事故事例からみるヒューマン・エラー分析 84 |
| 経験・技量不足，疲労，組織の安全文化の未熟さがもたらした事故 84 |
| 違反が原因の事故 86 |
| グループ・シンクが原因の事故 88 |
| 確認作業の省略が原因の事故 92 |
| リスク評価の甘さによる事故 93 |
| 効率性追求と知識不足による事故 95 |
| 専門性の罠が原因と考えられる事件 101 |
| 閉鎖的な組織文化・安全文化が原因の隠蔽事件 103 |
| 様々な要因が重なって大惨事となった事故 104 |
| 第4章 どうすれば「エラー＝事故」にならずにすむか |
| 4.1 人間－機械系の設計のポイント 107 |
| ポイント1 設備・環境要因を考慮する 107 |
| ポイント2 人間工学に基づいた設計にする 108 |
| ポイント3 認知工学に基づいた設計にする 109 |
| 4.2 人間－機械系設計に認知工学をどう取り込むか 110 |
| ユーザのメンタルモデルと設計者の概念モデル 111 |
| 表示機能のわかりやすい設計の具体例 115 |
| 表示装置とコントロール装置の関係のわかりやすさ 118 |
| 4.3 疲労やストレスに配慮した機器・作業の設計 122 |
| エラーを起こしやすい時間帯 123 |
| 4.4 エラーのタイプ・性質ごとにみたエラー対策のポイント 124 |
| エラータイプごとの対策ポイント 124 |
| 4.5 背後要因からみたエラー対策 129 |
| 4.6 「人間はエラーをするもの」を出発点とする 131 |
| 生産現場で行われている「再発防止」と「未然防止」 131 |
| エラー防止の3つの防波堤 132 |
| エラー対策は一つではない 135 |
| 人間はエラーをするもの 136 |
| エラー防止に割り当てられる資源 137 |
| トップマネッジメントによる意思決定の重要性 139 |
| 第5章 安全教育は感情に訴えかけろ |
| 5.1 リスク・マネッジメントに必要なリスク評価 143 |
| 誤ったリスク評価が大事故を招く 144 |
| 5.2 人間はどのくらいリスクに対していい加減か 145 |
| リスク忌避的な傾向 145 |
| ギャンブル的認知バイアス 145 |
| フレーミング効果 146 |
| 孤立比較効果 147 |
| 後知恵バイアス 148 |
| 5.3 意思決定と感情の関わり 149 |
| 感情が正しく機能しなければ正しい判断はできない 149 |
| ヒューリスティックスとしての感情 150 |
| コミットメントの手段としての感情 151 |
| 5.4 ヒューマン・エラーと不安全行動の関わり 153 |
| 理性的なヒューマン・エラー防止策の限界 153 |
| 感情に訴える不安全行動の防止 153 |
| 5.5 感情面に注目した安全教育のポイント 155 |
| 感情面に注目した安全教育の考え方のポイント 155 |
| 感情面に注目した安全教育の実践ポイント 156 |
| コラム 新幹線のスタッフ配置は充分か 158 |
| 感情面に注目した安全教育に有用な原因分析 159 |
| 5.6 起こりうるエラーや事故を察知する能力を開発しよう 159 |
| 他所の事故を他山の石とするな 159 |
| コラム 人間工学の目的とは 151 |
| 5.7 地域コミュニティー・自治体・政府によるエラー・事故防止活動 162 |
| 自治体の積極的な協力が不可欠 152 |
| エラーに強くなるとは，エラーとうまく付き合うこと 163 |
| おわりに 167 |
| 参考文献 169 |
| 参考図書 172 |
| 索引 175 |
図書
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